Anatomía de la Columna Vertebral

BUENOS DÍAS

Cierro los ojos y miro hacia adentro y ¿sabes que encuentro? un corazón inmenso, lleno de amor y latiendo, listo para seguir construyendo junto al talentoso pensamiento el más grande futuro en manos de este Arquitecto.
                                                                                                                                         
                                                                                                               Laura Vilchez

VENEZUELA

AYER SOÑÉ CONTIGO VENEZUELA, TE ABRACE CON TANTA FUERZA, EN TU REGAZO DESCANSE Y CON UN BRILLO EN MIS OJOS TE ADMIRÉ. ME DISTE UNA SONRISA Y PUDE AGRADECER DESDE EL MOMENTO QUE RECIBISTE A MIS PADRES Y A MI HERMANA, HASTA TODO LO QUE SE. EN TUS CALLES PUDE NACER Y EN TUS BRAZOS ME CALENTÉ. A TU RITMO YO PUDE CRECER Y ENTRE MEZCLAS DE RAZAS YO ME FORMÉ. COMO NO AMARTE LINDA TIERRA, CORRÍ ENTRE TUS VEREDAS CON RASPONES EN LOS PIES, ME IMPREGNE DE TUS AROMAS Y TU MÚSICA ME HACÍA MOVER. TU ME DISTES TUS BRAZOS PARA SER MI MADRE ETERNA Y ME DIJISTE TU SONRISA ES TU ETIQUETA. UN DÍA TUVE QUE PARTIR FORRADA DE TUS COLORES Y LAS 7 ESTRELLAS Y NO FUE POR TI AMADA TIERRA. ME DUELE CUANDO TE DESTROZAN CADA DÍA SIN CONSCIENCIA, PERO RESPIRO PROFUNDO Y SIENTO TU ESENCIA, DESEO ABRAZARTE CÁLIDA TIERRA, PONGO MIS ORACIONES EN TI PARA QUE DIOS Y LA PASTORA TE PROTEJAN. YO TE JURO QUE LES ENSEÑARÉ A MIS HIJOS TU GRAN AMOR Y FUERZA Y ARROPADOS CON TUS COLORES TE AMARÁN ETERNA TIERRA. PONDRÉ TU NOMBRE EN ALTO Y PRONTO NOS VEREMOS VENEZUELA. 

                                LAURA VILCHEZ

TRATAMIENTO MÉDICO EN LA OSTEOPOROSIS

     Cuando actuamos con tratamiento médico sobre la osteoporosis ya establecida, lo usamos para impedir que se produzcan fracturas y evitar caídas y traumatismos desencadenante.

¿QUÉ FÁRMACOS DISMINUYEN EL RIESGO DE FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS?

     Unos de los fármacos que formo parte del tratamiento de primera elección para la prevención de las fracturas óseas por mucho tiempo fueron los Estrógenos. Actualmente se considera que la terapia estrogénica presenta efectos perjudiaciales para el organismo (aumentan el riesgo de cancer de mama, enfermedad vascular y trombosis venosa), superando los favorables (acción beneficiosa sobre el hueso: Osteoporosis), por lo tanto su recomendación debe decidirse después de comparar los riesgos y beneficios. En principio no estan aconsejados, ya que disponemos de otros fármacos que, manteniendo una eficacia igual o superior, presentan mayor seguridad. 

FÁRMACOS MÁS USADOS:

1.- Estrógenos selectivos de tejido: actúan como agentes estrogénicos en el hueso. Existen dos el Tamoxifeno y el Raloxifeno.

• Tamoxifeno: nombre genérico de Nolvadex®, es el modulador selectivo de los receptores de estrógeno (MSRE) más antiguo y más recetado. El tamoxifeno está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de los Estados Unidos para tratar y prevenir el cáncer de mama. No solo ayuda en el cáncer de mama, si no que actúa en la detección de la pérdida de tejido óseo, después de la menopausia y reduce la concentración de colesterol en el organismo. 
• Raloxifeno: nombre comercial Evista®, este medicamento es como el hermano del anterior y esta aprobado para la prevención y el tratamiento de la osteopororis, ya que reduce la resorción ósea e incrementa la densidad ósea en la mujer postmenopaúsica. Tambien actúa en la reducción de la incidencia del cáncer de mama invasor, a diferencia del tamoxifeno no se asocia con incremento del cancer uterino. Además reduce la concentración de colesterol y de accidentes vasculares cerebrales. Sin embargo, el raloxifeno no es útil para el tratamiento de los sofocos en las mujeres postmenopaúsicas.

2.- Calcitonina: Es una proteína empleada como segunda o tercera opción en todos los tipos de osteoporosis. Ha demostrado eficacia sobre prevención de pérdida de DMO y la prevención de fracturas vertebrales en mujeres con osteoporosis posmenopáusica establecida. La calcitonina puede ser utilizada para prevenir la aparición de fracturas vertebrales cuando existan contraindicaciones para utilizar otros fármacos de mayor eficacia. Puede ser de utilidad para controlar el dolor temporalmente en caso de fracturas vertebrales agudas recientes. 

3.- PTH (análogos de la parathormona): es la reguladora principal del metabolismo del calcio y del fósforo en el hueso y el riñón. Las acciones fisiológicas de la PTH incluyen la estimulación de la formación de hueso por efecto directo sobre las células formadoras de hueso (osteoblastos) aumentando indirectamente la absorción intestinal de calcio y aumentando en el riñón la reabsorción tubular de calcio y la excreción de fosfato. 

     Produce un incremento de la densidad mineral ósea y una reducción en el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales, pero no en fracturas de cadera. La PTH (teriparatide) ha sido aprobada tanto por la FDA como por las autoridades sanitarias europeas para su utilización en el tratamiento de la osteoporosis con alto riesgo de fracturas, tanto en hombres como en mujeres. 

4.- Bifosfonatos: tratamiento actual empleado como primera opción para la Osteoporosis, especialmente en mayores de 65 años. Los bifosfonatos disminuyen la actividad de resorción ósea producida por los osteoclastos. Su única complicación a largo plazo, es que puede producir necrosis de los maxilares (bifosfonatos orales). Entre los fármacos disponibles tenemos: 

• Etidronato: Fue el primer bisfosfonato comercializado para el tratamiento de la osteoporosis. Induce un aumento de la densidad mineral ósea, tanto en la columna como en la cadera. Se administra en una dosis única de 400 mg/día, en ciclos de 2 semanas, que se repiten cada 3 meses. 
• Alendronato: es el bisfosfonato más estudiado en el tratamiento de la osteoporosis post-menopáusica. Incrementa la densidad mineral ósea en la columna y en la cadera, y reduce la incidencia de fracturas vertebrales y periféricas en torno a un 40-50%. Se administra de manera continua, bien en una dosis diaria de 10 mg, o bien en una dosis semanal única de 70 mg. La administración semanal resulta evidentemente más cómoda que la diaria y presenta una mejor tolerancia digestiva. 
• Risedronato: Al igual que el alendronato, incrementa la densidad mineral ósea y ha demostrado reducir las fracturas vertebrales y de cadera. El risedronato se puede administrar en una dosis diaria de 5 mg. La administración del risedronato se asocia con menores efectos secundarios digestivos que el alendronato.
• Ibandronato: Tiene la ventaja de que puede administrarse una vez al mes por vía oral, a una dosis de 150 mg.
• Zoledrónico: intravenoso también ha demostrado reducir las fracturas de cadera en mujeres posmenopáusicas mayores de 65 años con osteoporosis y las fracturas clínicas en pacientes que habían sufrido una fractura de cadera previa. 

El uso de estos medicamentos siempre bajo vigilancia médica y odontológica para evitar las complicaciones.

5.- Calcio y Vitamina D: Como ya lo he nombrado en blog anterior, se recomienda una adecuada ingesta diaria de calcio y vitamina D que proporcionen 1g de calcio elemental y 400-800 UI de vitamina D para adultos menores de 50 años y alrededor de 1000-1200mg de calcio (hasta 1500mg según la Sociedad Española de Investigación ósea y del metabolismo mineral) y 800-1000 UI de vitamina D en adultos mayores de 50 años. 

     Esto nos ayudará a prevenir las fracturas no vertebrales y de caderas en personas mayores de 65 años. La toma de ambos medicamentos en combinación se dará cuando exista una carencia de estos elementos en la dieta, como por ejemplo a personas mayores de 80 años y residentes de instituciones para asegurarnos su consumo.

6.-Otros: 

• Tiazidas: Diurético que reduce la excreción renal de calcio. Se utiliza en pacientes Osteoporóticos e hipertensos por el beneficio que tiene sobre el hueso. 

¿CUÁLES SON LOS CRITERIOS PARA INICIAR UN ESQUEMA TERAPÉUTICO DE LA OSTEOPOROSIS?

1. Presentar -2.5 T, en la densitometría de columna o cadera. 
2. Presencia de fracturas de vertebrales osteoporóticas. 
3. Personas mayores de 65 años (tienen mayor riesgo de fractura de caderas): Utilizaremos en este caso los nuevos bifofonatos y PTH. 
4. Personas menores de 65 años: si son mujeres empezar con raloxifeno y si hay dudas bifofonatos. En los varones bifofonatos.

TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA OSTEOPOROSIS

     En el tratamiento de la Osteoporosis es fundamental la prevención. Uno de los objetivos principales es alcanzar el máximo pico de masa ósea cuando somos adultos jóvenes, especialmente en los períodos en que esta es más acelerada, y ¿como hacerlo?:

1.- NUTRICIÓN:

1.1.- Teniendo una Dieta rica en Calcio. Un ingreso adecuado de calcio es esencial para el crecimiento y el desarrollo óseo. La recomendaciones dietéticas son: 

• En bebés de 7 a 12 meses, es necesaria la toma de 270 mg/día de calcio. 
• En niños de entre 1 y 3 años se recomiendan 500 mg/día. 
• En niños de entre 4 y 8 años, 800 mg/día. 
• En niños de entre 9 y 13 años, 1300 mg/día. 
• En adolescentes de entre 14 y 18 años, 1300 mg/día. 
• En adultos de entre 19 y 50 años, 1000 mg/día. 
• En adultos de más de 51 años se aconsejan 1200 mg/día. 
• En embarazo y lactancia la ingesta recomendada es de más de 1200 mg por día. 

     Cuando no se aporta la cantidad deseada de calcio con la dieta se añadirá suplementos de calcio.

1.2.- La Vitamina D es importante para la absorción de calcio, nuestra principal fuente es el sol y algunos alimentos. Se estima que 800 a 1000 IU diarias es la cantidad de vitamina D suficiente para un individuo sano adulto ya sea hombre o mujer. Sólo es necesario la exposición al sol de cara y manos unos 15 minutos para que nuestro cuerpo tenga cubierta esta vitamina durante un día.

1.3.- También es muy importante la absorción de Fósforo, que se encuentra en los sesos, yema de huevo, hígado, riñones, vísceras, algunos frutos secos, legumbres, queso, chocolate, levadura de cerveza... Pero un exceso, provocaría desmineralización. Hay que tener especial cuidado con las bebidas carbonatadas y alimentos precocinados, ya que tienen mucha cantidad de ese mineral.

2.- Ejercicio Físico: es un pilar fundamental para evitar la osteoporosis, debemos enseñar a los jóvenes de hoy en día a ser activos, a realizar ejercicios, a evitar el sedentarismo. Las mujeres y los hombres mayores de 20 años pueden ayudar a prevenir la pérdida ósea haciendo ejercicio con frecuencia. El ejercicio físico nos permite mantener la fuerza muscular, la coordinación y el equilibrio, a mejorar nuestro sistema cardiovascular; y en los que ya están diagnosticados de osteoporosis, ayuda a prevenir las caídas y las fracturas. 

¿QUE EJERCICIOS DEBEMOS REALIZAR SI QUEREMOS PREVENIR LA OSTEOPOROSIS?

     El mejor ejercicio para los huesos es el que requiere sostener el propio peso. Este tipo de ejercicio hace que uno se esfuerce a trabajar en contra de la gravedad. Ejemplos de estos ejercicios son: flexiones, abdominales, barras paralelas, caminar, hacer senderismo, correr, subir escaleras, jugar tenis y bailar. En contraste, los ejercicios que no requieren sostener el propio peso son nadar y montar en bicicleta. Aun cuando estos ejercicios ayudan a fortalecer y a mantener fuertes los músculos y reducen el riesgo de enfermedades cardiovasculares, no son los más eficaces para fortalecer los huesos.

¿QUE EJERCICIO DEBO HACER SI TENGO OSTEOPOROSIS Y EDAD AVANZADA?

     Aquí hay que tener precaución y depende de las enfermedades de base que tenga; como hipertensión arterial, diabetes, entre otras. Lo más seguro y recomendable es que consulte a su médico, antes de iniciar cualquier actividad.

     Se aconseja caminatas de 30 min diarias, por lo menos 4 veces a la semana, esto si tiene todas sus patologías controladas y permiso de su médico. Aprenda a escuchar su cuerpo, inicie sus caminatas en plano, comenzando con 5 min, luego aumenta progresivamente hasta llegar a 30 o 40 min diarios; haga su rutina, planifique y guarde su tiempo para hacer su deporte (ojo: no se toma en cuenta las caminatas de paseo por el centro comercial), sea disciplinado, recuerde que es su cuerpo y su salud.

     Otro ejercicio que aman las pacientes es bailar, es un ejercicio completo, hacen cardio a la vez que fortalecen, drenan los problemas del día y se divierten. 

    Ustedes analicen sus gustos y organicen su tiempo, pero no dejen de hacer ejercicios, así sea 10-15 min diarios. ÁNIMO

3.- Suprimir los factores de riesgo: 

• Café: los expertos recomiendan no beber más de tres tazas de cafeína al día (café, té, coca-cola y algunos medicamentos que contienen cafeína), porque es acidificante de la sangre, provocando desmineralización ósea. Un estudio ha demostrado que un exceso de café provoca que eliminemos 45 mg más de calcio por la orina . 
• Moderar el consumo de alimentos proteicos de origen animal (carnes, embutidos, pescados). El exceso de estos productos favorece la pérdida de masa ósea. Una alternativa es tomar alimentos proteicos de origen vegetal (cereales, legumbres). Las proteínas se deben consumir lo necesario, ya que tanto un exceso como un déficit puede provocar osteoporosis. La soja, nos proporciona una proteína que actúa estimulando así nuestra masa ósea (no es curativo, sino preventivo). 
• Las bebidas carbonatadas desmineralizan el hueso ya que tienen un exceso de fósforo. 
• No debemos mezclar el consumo de alimentos ricos en calcio con alimentos ricos en oxalatos y fitatos (cereales integrales y legumbres), ya interfieren en la absorción de éste. 
• El Exceso de fibra en la alimentación puede disminuir la absorción de minerales importantes para el organismo como el calcio, el hierro, el zinc y el cobre. 
• El consumo de azúcares en gran cantidades atrapa el calcio provocando osteoporosis. Es otro acidificante de la sangre. Una alternativa es tomar como sustituto la miel, que es mucho más saludable o stevia (planta que endulza). 
• Reducir el consumo de sal, ya que acelera la eliminación de calcio por orina. 
• Adelgazar en exceso con dietas poco saludables provoca disminución de la masa ósea, por falta de alimentos básicos. Algunos nutricionistas prescriben diuréticos en dietas de adelgazamiento, los cuales pueden actuar aumentando la calciuria. En su lugar se podrían tomar diuréticos naturales como sandia, tomates, zumo de arándanos, zanahorias, berenjena, apio, té verde, lechuga, avena, perejil, remolacha, uvas, piña, pepinos, espárragos. 
• El tabaco y el alcohol, facilitan que salga el calcio del hueso. El tabaco actúa disminuyendo el nivel hormonal. 
• El consumo de drogas, disminuye la ingesta de alimentos por falta de apetito. 

4.- Mejoría de las Actividades de la Vida Diaria (AVD) 

     Este punto es muy importante para las personas de edad avanzada que ya tienen osteoporosis, al mejorar las AVD, evitamos las caídas y prevenimos las fracturas. Los principales factores que conduce a la tendencia a la caída pueden ser: 

• Intrínsecos: como son una declinación en la visión y la audición, una disminución en la fuerza muscular y la coordinación, perdida del equilibrio, presencia de múltiples enfermedades crónicas, uso común de sedantes o consumo de alcohol. 
• Extrínsecos: El hogar donde se desenvuelven estas personas debe ser seguro, con una buena iluminación, eliminar las superficies deslizantes en el piso y asegurar soportes adecuados para las manos en áreas claves del domicilio. 

DIAGNÓSTICO DE LA OSTEOPOROSIS

     Recordemos que la mayoría de las veces la clínica de la Osteoporosis es silenciosa, a menos que ya tengamos algunos signos y síntomas ya nombrados en el blog anterior; como especialista en área de la salud hay que estar pendiente en aquellos pacientes que epidemiológicamente estén en riesgo de sufrirla; personas mayores de 50 años, mujeres, caucásicas u orientales, posmenopausicas. 

     Lo primero que se realiza en una consulta es la Historia Clínica que en este caso, es una parte esencial de la investigación para la detección de la osteoporosis. Se indaga en los antecedentes familiares, factores de riesgo, nutrición, consumo de medicamentos y estilo de vida. 

Un Examen Físico, buscando signos y síntomas de la enfermedad. 

Se realiza la Antropometría básica, que incluye, medir la altura total (los pacientes siempre refieren que han disminuido de talla al pasar los años), la altura en posición de sentado, envergadura (mide la distancia existente entre los extremos de ambas manos cuando se colocan los brazos extendidos de forma horizontal) y el peso corporal (para realizar el estudio metabólico).

     Al finalizar la Primera visita clínica, se debe indicar una serie de exámenes de laboratorio entre estos tenemos: Un hemograma completo, un análisis de orina, química sanguínea que debe incluir mediciones de Calcio plasmático, calcio ionizado, fosfatemia, creatininemia (que nos ayuda a medir la función renal), albuminemia (no solo sirve para evaluar la calcemia, si no que también puede indicar desnutrición), proteinemia total, electrolitos y hormonas reguladoras de calcio. Indicaremos Radiografías convencionales: lateral de columna dorsal y lumbar, de muñeca, cadera y otros huesos; y Densitometría ósea (absorciometría dual por rayos X).

¿ QUÉ ENCONTRAREMOS EN LA RADIOGRAFÍA Y DENSITOMETRÍA ÓSEA INDICADA? 

En la Radiografía: Solo se detectaran alteraciones cuando ocurran pérdidas del 30 al 50 % del mineral óseo. Podemos realizarla en Columna lumbar, cadera, carpo, tarso; por tal motivo son insuficientes para el estudio de la perdida ósea y para determinar el riesgo de fracturas. 

La Densitometría ósea: permite efectuar mediciones del mineral óseo en el esqueleto axial (L1-L4 de la columna lumbar) y en las caderas (Triángulo de Ward), que son los más propensos a fracturarse. De referencia se toma la masa ósea de mujeres adultas jóvenes sanas (pico de masa ósea =30 años). La mayoría de los exámenes de densidad ósea ofrecen 2 puntuaciones separadas: La puntuación-T y puntuación-Z.

1. El T-SCORE (Puntaje T), que es igual a la desviación estándar (D.E.) por encima o por debajo de la masa ósea promedio de adultos jóvenes y sanos, con el mismo sexo. El número indica cuán cerca o cuán lejos estás de la medida de la densidad ósea del promedio.

• Si tu puntuación T es -1, 0, o un número positivo, la densidad ósea se considera normal y saludable. 
• Si tu puntuación T está entre -1 y -2,5, indica que puedes estar en riesgo de tener osteoporosis. Tu densidad ósea es inferior a la media y puedes tener osteopenia, lo que puede conducir a la osteoporosis. 
• Si tu puntuación T es inferior a -2,5, es probable que tengas osteoporosis. Probablemente tus huesos son débiles, frágiles y propensos a las fracturas por caídas o incluso con algunas de las actividades regulares. 

Otra forma de ver los Valores:

• Osteopenia entre -1,0 y -2,5
• Osteopenia leve entre -1,0 a -1,49
• Osteopenia moderada entre -1,5 a -1,99
• Osteopenia severa entre -2,0 a -2,49
• Osteoporosis entre -2,5 o menos

2. La puntuación-Z: Esta calificación da una lectura de la densidad ósea en comparación con otros individuos de tu peso, el sexo, la raza o el origen étnico y la edad. 

• Si tu puntuación-Z es -1, 0, o un número positivo, tu densidad ósea es comparable a la de otras personas de tus características demográficas. 
• Si tu puntuación-Z es de -2 o inferior, tu densidad ósea es peor que el promedio para las personas de tus características demográficas. Este resultado apunta a la posibilidad de que puede existir una causa de la pérdida de masa ósea que no sea el envejecimiento, es posible que necesites pruebas adicionales y tratamiento para retrasar o prevenir la pérdida adicional de la densidad ósea.

INDICACIONES PARA LA DENSITOMETRÍA ÓSEA

• Mujeres con déficit estrógenico.
• En Personas con factores de riesgo importantes.
• Para establecer el diagnóstico de osteoporosis en casos leves con pérdida ósea mínima y algunas deformidades vertebrales. 
• Para determinar la intensidad de la pérdida ósea en los pacientes osteoporóticos recientemente diagnosticado con fracturas vertebrales de modo de poder seleccionar el tratamiento más adecuado.
• Personas que han tenido tratamiento con corticoides de forma prolongada.
• Para vigilar la respuesta terapéutica en la osteoporosis.

Esto es lo mas común que podemos encontrar al ir a una consulta, si existe otras alteraciones o enfermedades asociadas mandaran otra serie de exámenes y estudios.

     

OSTEOPOROSIS

     La Osteoporosis es una de las enfermedades crónicas más consultada en la actualidad. Ha aumentado el número de personas de edad avanzada y perdida ósea, y esto no es solo un problema médico, deriva también de la parte económica, social y cultural que afecta a las comunidades o naciones.
    Este tema nos conviene discutir y aprender, porque el beneficio del ejercicio juega un papel crucial en la prevención de la perdida ósea, y en la reducción de la incidencia de fracturas.

¿QUÉ ES LA OSTEOPOROSIS?

     Es una enfermedad ósea caracterizada por una reducción del tejido óseo en relación con el volumen del hueso anatómico que aumenta la susceptibilidad a la fractura, esto quiere decir, que el hueso es de tamaño normal pero contiene menos tejido óseo.

¿QUIENES PUEDEN SUFRIR OSTEOPOROSIS?

     Desde el nacimiento hasta alrededor de los 20 años, los huesos se encuentran en una fase de crecimiento y remodelado rápido, siendo la más importante y crítica. Después de este período el esqueleto esta en un proceso de remodelado constante durante toda la vida.
     Es luego de los 35-40 años (varia dependiendo del autor del libro) en ambos sexos hay una fase de pérdida ósea, que conduce gradualmente a un riesgo aumentado de fracturas con traumatismo mínimo o moderado. Este Desajuste que existe entre depósito y resorción ósea, es un proceso de envejecimiento normal.
   Lo mas común es que ocurra en mayores de 50 años, sexo femenino, en la posmenopáusia, raza caucásica y orientales. La razón podría ser la diferencia en el nivel de masa ósea pico, nivel de actividad física y alimentación en esta población. Los hombres tienen más masa ósea que las mujeres y las personas de raza negra tienen esqueletos más pesados que los caucásicos, como consecuencia de esto los hombres y los negros tienen menos probabilidad de producir fracturas que las mujeres y los blancos.

¿CUALES SON LOS SITIOS QUE SUELEN FRACTURARSE CON LA OSTEOPOROSIS?

Por orden de frecuencia: Todas se producen posterior a traumatismos de Leves a Moderados. 

1. Fracturas de vértebras.
2. Muñeca (antebrazo distal). 
3. Cadera. 
4. Pelvis. 

¿ CUÁNTOS TIPOS DE OSTEOPOROSIS EXISTEN?

Se podría clasificar:

1.-La Osteoporosis Generalizadas: que afectan a diferentes partes de todo el esqueleto; esta puede ser primaria o secundaria. 

• La primaria (donde el agente causal no se conoce): Puede afectar a niños y adolescentes (Osteoporosis Juvenil), presentarse en mujeres premenopáusicas y a hombres de edad media (Osteoporosis Idiopática), o la Osteoporosis de tipo Evolutiva, la más común, existiendo dos grupos, la que aparece en edades comprendidas entre 55 a 65 años, Osteoporosis posmenopáusica (tipo I), o la osteoporosis asocida al envejecimiento (tipo II) que afecta a individuos mayores de 70 años de edad. 

• La secundaria en donde siempre existe un factor predisponente, entre las causas tenemos, de origen Metabólico – Inmovilización- Medicamentosas- Enfermedades de la médula ósea- Colagenopatía. 

2.-La Osteoporosis Localizada: es aquella que afecta solo a una parte del esqueleto.

¿CUÁLES SON LOS FACTORES DE RIESGO PARA SUFRIR OSTEOPOROSIS?

Factores de Riesgo No modificables:

• Edad >50 años, sexo femenino, raza caucásica, asiática, antecedentes familiares, fenotipo esbelto, menopausia prematura. 

Factores de Riesgo Modificables: 

Estilo de Vida:

• Sedentarismo. 
• Alcoholismo 
• El consumo excesivo de cafeína, contribuye a la perdida de calcio por la orina. 
• Tabaquismo. 
• Consumo excesivo de fosfatos a través de las gaseosas: una de las funciones del fósforo es combinarse con el calcio para formar fosfato cálcico, si existe un exceso de el, el calcio no podrá absorberse en el organismo, porque se ira con el fosfato y como consecuencia tendremos menos calcio en los huesos. 

Nutrición: Ca, vitamina D, fosfatos y proteínas.
Drogas: Tiroxina, heparina, Tiazidas, anticonvulsivantes, corticoides, estrógenos, citostáticos.

¿QUÉ SÍNTOMAS Y SIGNOS PRODUCE LA OSTEOPOROSIS?

• Es un proceso insidioso. Puede producir Dolor leve o intenso, de días o semanas de duración antes de ceder, posterior se vuelve crónico; el más común es el dolor dorsal, otros son dolores cervicales, lumbares, coxales. 
• Se puede producir múltiples Fracturas espontáneas, con fuerzas externas débiles. La compresión de estas fracturas es lo que causa el dolor crónico y la deformidad espinal, la llamada “Giba de Viuda” o cifosis dorsal. 
• Existe Pérdida de estatura, consecuencia del aplastamiento de las vertebras. 
• Las fracturas de muñeca suelen ser resultado de una caída desde una posición de pie; suelen ocurrir fuera del hogar y son más frecuentes durante los meses invernales. 
• Las fracturas de caderas suelen ocurrir en el hogar, por perdida del equilibrio al marchar o andar; los pacientes tienen tendencia a caer hacia atrás o hacia el costado, fracturando el cuello del fémur o en la región intertrocantérea. 
• Las fracturas tienden a promover temor en los pacientes, miedo a las caídas, a la pérdida de la vida independiente y a la depresión. 

En el próximo blog hablaremos del diagnóstico y tratamiento de la Osteoporosis.

1. Medicina Física y Rehabilitación, Krusen, 1.993

SONRÍE

     Siempre he pensado que las cosas malas que te puedan suceder, realmente no son como las ves, son simples aprendizajes de la vida y considero que a todos nos toca una pequeña dosis de ella. Hay muchas formas de enfrentarlas y hoy te mostraré dos: la que mejor me ha funcionado y que recientemente he aprendido; es colocarme de frente a ella, cerrar los ojos, respirar suave y profundo, pensar en tu mejor recuerdo y sonreír; sentir que la alegría invade tu cuerpo, tomate tu tiempo. Te aseguro que el dolor será solo un golpe, que no durará mucho tiempo en ti, se irá rápido, es cuestión de actitud. La segunda es la más común, la mas dolorosa y traicionera sin duda, es recibirlo de espalda, con la mirada hacia abajo y la tristeza invadiendo, dura muchísimo tiempo en ti y es difícil deshacerse de ella. Tu escoges, es tu camino... FELIZ DÍA 

REFLEXIONES

TEJIDO ÓSEO

     

     Antes de empezar a leer sobre la Osteoporosis en nuestro próximo blog, es importante conocer el tejido óseo, su composición, que factores lo benefician y cuales los perjudican, de esa forma vamos a enlazar y comprender todo de una forma sencilla.

¿QUÉ ES EL TEJIDO ÓSEO?

     Es un tejido conectivo, que esta compuesto por células y componentes extra celulares calcificados que forman la matriz ósea. Se caracteriza por su rigidez y su gran resistencia tanto a la tracción como a la compresión.
     La matriz ósea está recorrida por un sistema de cavidades que se comunican entre sí; donde se disponen las células óseas para su función de renovación y reabsorción de la propia matriz. 

En esta imagen pueden observar un hueso normal y como va cambiando su estructura laminar, de más a menos  compacta, según se va afectando en los diferentes niveles, Osteopenia, Osteoporosis y Osteoporosis severa.

¿QUÉ CÉLULAS COMPONEN EL TEJIDO ÓSEO?

     La Matriz Ósea esta formada por 25% de agua, 25% de proteínas y 50% de sales minerales, no es una estructura totalmente rígida e inalterable, como pensamos. En ella encontramos 4 tipos de células.

• Las celúlas osteoprogenitoras son las precursoras de las células óseas.
• Osteoblastos: células formadoras de hueso.
• Osteocitos: células óseas maduras derivada de los osteoblastos, rodeada por hueso calcificado. Constituyen la mayor parte del tejido óseo, su función es mantener las actividades celulares, como el intercambio de nutrientes y productos de desecho.
• Osteoclastos: intervienen en la degradación y resorción del hueso, regulando el proceso de remodelación ósea.

¿CUÁNTOS TIPOS DE TEJIDO ÓSEO EXISTEN?

TEJIDO ESPONJOSO: Estructura es en forma de redes similares a una esponja caracterizada por trabéculas. Se localiza en el interior de los huesos del cráneo, vértebras, esternón , pelvis, epífisis de huesos largos. Función : actuar como andamio que provee rigidez y soporte en la mayoría del hueso compacto.

TEJIDO COMPACTO: Se localiza en porciones externas de todos los huesos y diáfisis de los huesos largos. Estructura dura donde predomina la matriz ósea. Provee rigidez y soporte, y forma una capa exterior sólida sobre los huesos que le da su aspecto uniforme.

¿QUÉ ES LA OSIFICACIÓN?

     Es la formación de tejido óseo. A los 25 años es cuando concluye la mayoría de las osificaciones de los hueso, siendo los últimos la clavícula y el hueso hioides. 

      Durante nuestra juventud hay más formación que resorción de hueso, esto se debe al incremento de la Densidad Mineral Ósea (DMO), llegando al máximo entre los 30-40 años; luego esto se invierte al avanzar en edad, incrementando la resorción y disminuyendo la formación y causando disminución de la DMO; siendo esta más frecuente en mujeres, especialmente si se encuentran en la menopausia y sin tratamiento hormonal sustitutivo.

¿QUÉ FACTORES ESTÁN RELACIONADOS CON EL PROCESO DE OSIFICACIÓN  Y CONSERVACIÓN DEL TEJIDO ÓSEO?

• La Vitamina D,  a través del Calcitriol, estimula la salida del calcio de los Huesos. Su deficiencia produce Raquitismo.

       

• La Vitamina C mantiene la estructura de la matriz ósea. Su deficiencia el Escorbuto.

           

• La Vitamina A aumenta el deposito de calcio en los tejidos blandos. Su deficiencia produce defectos en la remodelación y síntesis de matriz ósea.

               

• La Vitamina B12 es indispensable para la formación de hueso, niveles bajos de vitamina B12 podrían aumentar el riesgo de fracturas óseas en mujeres y hombres de edad avanzada.

• Hormona del Crecimiento GH: Crecimiento general de los tejidos.
• Hormona Paratiroidea: Aumenta actividad osteoclastica/liberación de Ca en sangre.
• Hormonas Sexuales: Aumentan actividad osteoblastica.
• Insulina y Hormonas Tiroideas: Crecimiento y maduración del hueso.
• Calcitonina: Inhibe los osteoblastos/deposito de Ca en los huesos.

¿CUÁLES SON LAS FUNCIONES DEL TEJIDO ÓSEO?

El tejido óseo forma la mayor parte del esqueleto y tiene como función dar soporte estructural y proteger al organismo.

• Sostén: forma la estructura de nuestro cuerpo y permite la inserción de nuestros músculos para generar movimiento gracias a las articulaciones.
• Protección: protegen los órganos internos de traumatismos, como lo son el Cráneo y caja torácica.
• Homeostasis mineral: almacena calcio y fósforo, esenciales tanto para la contracción muscular, como para la transmisión del impulso nervioso. Cuando los niveles de estos minerales son críticos, el organismo los libera.
• Hematopoyesis (formación de células sanguíneas): Se realiza en la llamada médula ósea, que se encuentra dentro de los huesos.
• Almacenamiento energético: la médula amarilla, compuesta por células de grasas.

     Cuando el mantenimiento de la función de soporte del tejido óseo, entra en un desequilibrio, trae como respuesta la Osteopenia-Osteoporosis. Siendo una Enfermedad sistémica del esqueleto, caracterizada por una baja masa ósea y un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo; esto nos lleva al aumento de la fragilidad del hueso y riesgo de fracturas.

1. Fundamentos de Fisiología de la actividad física y el deporte, Álex Merí Vived, 2005.

HISTORIA DE LA REHABILITACIÓN, 4ª PARTE

LA REHABILITACIÓN EN SURAMÉRICA

     A finales de siglo XIX y al principio de XX casi todos los países latinoamericanos, bajo la influencia Europea, iniciaron acciones en Rehabilitación como la creación de instituciones no gubernamentales que ejecutaban programas en beneficio de las personas enfermas mentales, ciegas y sordas.

    En el decenio del cuarenta, dadas las graves epidemias de poliomielitis se recibió ayuda norteamericana y europea y se impulso la creación de servicios de rehabilitación medica y terapias.

    En los sesenta se dio un verdadero impulso a la Medicina Física y Rehabilitación en nuestro continente con la creación de los departamentos, grandes hospitales y centros universitarios, la gran mayoría bajo la influencia de la Escuela de Medicina y Rehabilitación de Howard A. Rusk, de New York.

     En la década de los Ochenta se destaca en América Latina la Asociación Médica Latinoamericana de Medicina Física y Rehabilitación (AMLAR); El grupo Latinoamericano de Rehabilitación Profesional (GLARP) y los programas que han desarrollado para tal fin cada país. (1)

     Veremos algunos logros de forma individual: En Argentina: En 1943 se crea la Asociación para la Lucha contra la Parálisis Infantil (ALPI), institución privada sin fines de lucro, pionera en el desarrollo de la rehabilitación en el país. En la década del 60, los Dres. Alicia Amate y José Cibeira comienzan con la formación académica de especialistas en rehabilitación mediante residencias, cursos y pasantías. El Centro Nacional de Rehabilitación (hoy Instituto de Rehabilitación Psicofísica) y la Asociación para la lucha contra la Parálisis Infantil (ALPI) fueron los principales formadores de médicos especialistas y profesionales afines. En 1969 se crea la primera residencia médica de la especialidad y es reconocido el título de especialista por el Ministerio de Salud Pública.

En Chile: En la década del 60 los Dres. Livio Paolinelli, Nieves Hernández y Ernesto Saldías dieron un importante impulso a la rehabilitación y a la formación académica del médico especialista. Se creó la cátedra en el Hospital Escuela y se formaron diversos Institutos de Rehabilitación Infantil.

En Colombia: fue aprobado en 1990, y vale la pena destacar el pregrado de Rehabilitación en la Facultad de Medicina en la Universidad de Antoquia, Medellin.

En Costa Rica: En 1969 el Dr. Humberto Araya Rojas funda el primer Servicio de Medicina Física y Rehabilitación en el Hospital México y en 1977 se inaugura el Centro Nacional de Rehabilitación, que actualmente lleva su nombre, contribuyendo a la formación de médicos residentes que se había iniciado unos meses antes en el Hospital México, como parte de los programas de Postgrado de Especialidades Médicas de la Universidad de Costa Rica.

En Cuba: En 1979 los Dres. Hugo Martínez Sánchez y Eulogio Montoya Guibert comienzan a formar los primeros especialistas y se efectúa la primera graduación en 1981 en el Hospital de Rehabilitación Julio Díaz.

En Ecuador: En la década de los 70 los médicos especialistas Fidel Endara, Adolfo Alvear, Eloy Guerrero y otros brindaron su apoyo para la creación de la Sociedad Ecuatoriana de Rehabilitación del Lisiado. En 1979 se inicia el primer postgrado universitario de Medicina Física y Rehabilitación bajo la dirección del Dr. Luis Cifuentes.

En Honduras: En 1959 la terapista física Zoila Galvez funda la sala de poliomielitis en el Hospital San Felipe, junto con el Dr. Abraham Galo, primer Rehabilitador, quien funda en el mismo hospital el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, institución símbolo de Honduras. En 1987, por ley se crea el Instituto Hondureño de Habilitación y Rehabilitación del Minusválido. En 1993 se crea la Sociedad Hondureña de Medicina Física y Rehabilitación, cuyo primer presidente es el Dr. Nery Felipe Madrid y en el 2005 se inicia el postgrado de Fisiatría.

En México: . El Hospital Infantil de México, a partir de su fundación en 1943, contó con un servicio de Medicina Física y Rehabilitación, a cargo del Dr. Alfonso Tohen Zamudio. En 1965 el Instituto Mexicano del Seguro Social inició su primer curso de postgrado en Rehabilitación del cual egresaron dos generaciones. En el año de 1972 la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de México dio su aval al programa del Curso de Especialización en Medicina de Rehabilitación con sede en el Hospital Infantil de México y después en el Instituto Nacional de Medicina de Rehabilitación de la Secretaria de Salubridad y Asistencia.

En Perú: En Perú, en los primeros 40 años del siglo XX solo funcionaban sectores de fisioterapia atendidos por prácticos. Después de esta primera etapa, dentro de la Seguridad Social, en 1946, se creó el Departamento de Medicina Física y Rehabilitación en el Hospital Obrero de Lima, hoy Hospital Almenara Irigoyen,bajo la Jefatura del Dr. Carlos Bustamante Ruiz. La Escuela de Terapistas, formada por el Dr. Bustamante, comenzó a funcionar en 1961 y en 1964 egresa la primera promoción. En el aspecto docente el Departamento es sede de la Cátedra de Medicina Física y Rehabilitación y de la Residencia o Postgrado de la especialidad de la Universidad Nacional de San Marcos desde 1975. El Instituto Nacional de Rehabilitación "INR" fue fundado en 1962 y su primera directora fue la Dra. Adriana Rebaza Flores. Es actualmente la entidad de más alto nivel en la red de servicios del Ministerio de Salud.

En Puerto Rico: La Junta Consultora de Especialidades Médicas le otorgo a la Medicina Física y Rehabilitación su aprobación como una especialidad de medicina en 1947.

En República Dominicana: Los primeros pasos en el área de la rehabilitación en la República Dominicana se dieron en la década de los 60. La Sra. Mary Perez de Marranzini fue la pionera en esta área. Motivada por un caso de polio que afectó a su hijo, fundó el Centro de Rehabilitación de Santo Domingo, el cual se convertiría en el mayor centro de atención a la discapacidad. Posteriormente se fundó la Asociación Dominicana de Rehabilitación, entidad sin fines de lucro, que asiste a millares de personas en todo el país. Para ese entonces, el centro recibía asistencia médica especializada de hospitales de la ciudad de New York mediante un acuerdo de cooperación. El primer fisiatra dominicano fue el Dr. Carlos Martinez Lavandier egresado de los EE.UU.

En Uruguay: En 1948 el Dr. Carlos Cassinoni crea la especialidad Física Médica y Rehabilitación en la Universidad de la República. Los Dres. Alvaro Ferrari Forcade y Francisco de Castellet, este último con gran dedicación a la rehabilitación pediátrica, hicieron grandes aportes a la formación académica de los especialistas. En 1973 los profesionales antes mencionados publican el libro “Fisiatría, Semiología, Fisioterapia y Rehabilitación”. Uruguay fue uno de los primeros países en otorgar título universitario de especialista.

En Venezuela: Las primeras acciones de rehabilitación en 1937 con terapia recreativa y ocupacional se registran en el Hospital Psiquiátrico. Posteriormente el Dr. José de Jesús Arvelo inicia el programa de rehabilitación integral del Ministerio de Sanidad y crea la Comisión Nacional de Rehabilitación para definir políticas públicas. En 1967 nace el post-grado de la especialidad y en 1983 recibe el aval de la Universidad Central de Venezuela. En 1982 se inicia el post-grado en el Hospital Universitario de Maracaibo.

1. Rehabilitación en Salud, 2º Edición, editado por Fabio Salinas Durán, Luz Helena Lugo Agudelo, Ricardo Rastrepo Arbeláez. 
     

HISTORIA DE LA REHABILITACIÓN, 3ª PARTE

POSTERIOR A LA SEGUNDA GUERRA MUNDIAL

     Un hecho de gran importancia, fue la creación de la Junta Americana de Medicina Física, organización que certificaba, a través de exámenes, el conocimiento y competencias a los médicos formados en Medicina Física. En 1947 alrededor de 80 médicos rindieron el primer examen para certificarse como especialistas.

     Entre los años 1948 a 1953, los fisiátras (Médicos Rehabilitadores) persistieron en su esfuerzo para definir la naturaleza y extensión de sus prácticas. En junio de 1949 se aprobó una sección permanente de Medicina Física en la Asociación Americana de Medicina. Krusen fue el primer presidente y su representante en la Cámara de Delegados. Krusen jugó un papel primordial en la fusión de la rehabilitación médica con la medicina física. Su concepto de rehabilitación se enfocó principalmente a mejorar la capacidades físicas y laborales. 

      En 1950, el Consejo de Medicina Física de la Academia Americana de Medicina aprobó el cambio de nombre de la formación de Medicina Física a Medicina Física y rehabilitación. El consejo recomendó también la modificación del nombre de la junta agregando rehabilitación y se llamó Junta Americana de Medicina Física y rehabilitación.

     En 1950 se crea la Sociedad Internacional para la Rehabilitación de las personas con Discapacidades, ahora conocida con Rehabilitación Internacional, que agrupa mas de 65 países y supera las 115 instituciones.

     En 1952, se funda la American Association on Mental Deficiency (AAMD). La persona con alguna deficiencia mental deben desarrollar una vida lo mas parecido a la normalidad, desempeñando su papel en la sociedad.

     En 1955 la ONU aprueba un programa internacional de rehabilitación de discapacitados físicos.

     Por otro lado en España, en los años 1950 y 1960, a través de dos jóvenes médicos catalanes, el doctor Francisco Barnosell Nicolau y José M. Poal, que se reúnen para fundar la sociedad, sabíanque no podrían solos, así que buscaron apoyo de figuras importantes de la medicina española como el catedrático de Terapéutica Física de Madrid, Gil Gayarre, o el de Hidrología Médica, Sancho San Román. Finalmente fue un cirujano ortopédico interesado en la rehabilitación quien aceptó la presidencia para facilitar el camino de la naciente sociedad. Vicente Sanchis Olmos era, en aquel momento, un traumatólogo de prestigio que dirigía el servicio de cirugía ortopédica del Hospital Provincial de Madrid y conocía muy bien la rehabilitación. Sanchis Olmos, Barnosell y de Poal, fundaron el 11 de octubre de 1954, la Sociedad Española de Fisioterapia Reeducativa y Recuperación Funcional.

     La SERMEF ha recibido diversas denominaciones: Sociedad Española de Fisioterapia Reeducativa y Reeducación Funcional (1954-1957), Sociedad Española de Rehabilitación (1957-1989) y, finalmente, Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (de 1993 hasta la actualidad).

     Durante las décadas de los años 1960 y 1970, el mundo de la discapacidad da grandes pasos al cambio; en 1971 la Asamblea General de las Naciones Unidas aprobó la Declaración de los derechos del Retrasado Mental, así como la Declaración de los Derechos de los Impedidos en 1975. Se comenzaron a elaborar planes de trabajo en el ámbito mundial, apareciendo la Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalía (CIDDM) y el Programa de Acción Mundial para Personas con Discapacidad (PAMPD).

HISTORIA DE LA REHABILITACIÓN, 2ª PARTE

    La historia de la Rehabilitación, presenta diversas situaciones que han venido ocurriendo desde el inicio hasta su consolidación. Estas fases históricas han sufrido grandes modificaciones en la interpretación del significado del término “Rehabilitación”, siendo la Gimnasia, el principal impulsor, para que los investigadores de la salud, beneficiaran a la sociedad.   

ANTES DE LA PRIMERA GUERRA MUNDIAL

     En la Antigüedad, el hombre primitivo, tenia que encontrar la forma de sanar, su instinto lo llevo al uso de la naturaleza, como calor o frío para zonas de dolor, frotamientos de la piel,eran algunas de las formas que se encontraban a su alcance.

• Los primeros testimonios escritos de la medicina física aparecen en China sobre el (2700 a.C.) El Kong Foues el escrito más antiguo conocido sobre ejercicio terapéutico y masaje, se basaba en posiciones y movimientos. 
• La terapéutica Védica Hindú (1800a.C.) recurría también a la práctica de masajes y ejercicios y a los poderes saludables del aire, el agua y el sol. 
• En la Antigua Grecia, el primer médico que le pone fin a las creencias y leyendas sobres las enfermedades Hipócrates (460-380 a.C.), en uno de sus tantos escritos recomendaban que el ejercicio, la gimnasia, la dieta y los masajes eran las herramientas para mantenerse saludables. También describió la Gibosidades de la columna vertebral, La microcefalia en los niños, la paraplejía, el pie equino, métodos de reducción de deformidades, fracturas y luxaciones, entre muchas cosas más. 
• Los Romanos incluyeron el hidromasaje, los estiramientos, y los movimientos asistidos con posos y poleas. El ejercicio moderado era considerado valioso para la salud. Asclepíades siglo I a.C. creador de la escuela metódica que rechaza los medicamentos y propone la dieta, masaje, hidroterapia y ejercicios físicos, junto con la marcha y carrera. En los escritos de Galeno (129-201 a.C.) se encuentran clasificaciones de los ejercicios y del masaje según su vigor, duración y frecuencia, así como descripciones del empleo de diversos aparatos y de la parte del cuerpo que interviene al utilizarlos. Incorporaron la hidroterapia, helioterapia, suspensionterapia o la poleoterapia. a través de grandes establecimientos termales. Los romanos utilizaban el sol, el aire y el mar, y aprovechaban el clima para el tratamiento de múltiples procesos. 
• En la Edad Media: El Cristianismo comienza a ponerle fin a las prácticas gimnásticas y suprimen los juegos olímpicos (año 394). Persistiendo la farmacoterapia y la hidroterapia, mientras que el ejercicio físico era practicado exclusivamente por la nobleza. 
• Los Árabes mantuvieron viva la medicina griega y romana por traducciones sirias y hebreas. A través de ellos se valora nuevamente la práctica de ejercicios físicos, la hidroterapia y la balneoterapia. 
• La Medicina Renacentista: En esta época se retoma el interés por la actividad muscular, ejemplo de esto las obras de Leonardo Da Vinci, quien tuvo un gran interés por la anatomía humana. Se reintroduce el ejercicio físico y la hidroterapia, volviendo a florecer el desarrollo armónico de cuerpo y espíritu. 
• En 1553 el médico Cristobal Mendez, fue el autor del primer tratado sobre ejercicio terapéutico donde se establecen conceptos sobre el modo correcto de realizar ejercicios y se valoran distintas modalidades deportivas relacionadas con la edad, sexo y condición social. 
• En el siglo XVI se establecen diferencias entre la electricidad y el magnetismo, por el medico de la reina de Inglaterra William Gilbert. 
• En el Siglo XVII, se hace énfasis en la Hidrológia. 
• En el Siglo XVIII, se descubrieron diversas pruebas de que la electricidad es capaz de causar contracción muscular. Se mantiene la utilización de la Hidroterapia y la helioterapia. 
• En el siglo XIX, se incluyen los términos Kinesioterapia, Mecanoterapia. Comenzaron a publicar curaciones mediante galvanismo. Se incorpora la electricidad a la terapéutica. Se consolida la hidroterapia como ciencia medica (utilizaron aplicaciones como chorros, baños fríos, vapor y lavados calientes). A finales de siglo XIX Clasifican el Masaje: en masaje de fricción, suave, amasamiento y golpeteos, introducen la necesidad del masaje y la movilidad precoz en fracturas y secuelas. Se establecieron en esta época los principios de termodinámica y fueron incorporándose a los tratamientos radiaciones electromagnéticas, ultravioleta e infrarroja producidas de forma artificial. Apareció el sistema de manipulaciones vertebrales (Quiropraxia) y la doctrina de la Osteopatía.

PERÍODO DE LAS DOS GUERRAS MUNDIALES

     
     La Primera Guerra Mundial fue el acontecimiento que marco con mayor fuerza a la sociedad occidental de principio de siglo. Una de sus consecuencias más imponente es la aparición de soldados heridos en las salas de los hospitales de los EE.UU., Cadaná y Europa. Así, las naciones tienen que afrontar, tanto a nivel patriótico como económico, la situación, desarrollando actuaciones encaminadas a la recuperación de estos heridos que facilite su salida de los hospitales y su reincorporación a la sociedad.

• En los Estados Unidos W. G. Wright se desarrolló técnicas cinesiterápicas, especialmente en el entrenamiento de los parapléjicos para caminar sobre muletas valiéndose de las extremidades superiores. 
• C. L. Lowman desarrolló la hidrocinesiterapia como término y como método. 
• Herman Kabat utilizó el reflejo de extensión, flexión y tónico y dio a su método el nombre de «facilitación propioceptiva». 
• Respecto a los ejercicios terapéuticos, Thomas DeLorme ideó un método de dosificación sistémica del esfuerzo «ejercicios de resistencias progresivas», el cual obtuvo amplia y rápida aceptación. 
• En principios del siglo, distintas escuelas europeas, americanas y orientales (principalmente de China y Japón) establecieron definitivamente las bases actuales del masaje y se distinguieron diversos métodos y técnicas terapéuticas. 
• En 1917 Paul Langevin construyó el primer equipo de ultrasonido basado en la piezoelectricidad, observando efectos biológicos de estas vibraciones de alta frecuencia. En 1936 Dolhmann construyó el primer equipo de ultrasonidos aplicable en medicina. En 1939 tuvo lugar primer Congreso Internacional de Ultrasonidos en Erlangen (Alemania). 
• Whitney introdujo la diatermia por onda corta en 1910 y la hipertermia en 1928. En ese mismo año, Esau y Schliephake iniciaron la radioterapia.

   Al estallar la Segunda Guerra Mundial se tenían ya múltiples instituciones de rehabilitación.
      En 1936, se estableció la Escuela de Postgrado de Medicina, de la Clínica Mayo de la Universidad de Minessotta, la primera residencia de 3 años en Medicina Física, la que más tarde pasó a llamarse Medicina Física y rehabilitación.
      En 1941 se editó por primera vez el Libro de Medicina Física del Dr. Krusen. En 1943 se estableció el Comité Baruch en Medicina Física, el cual fue el motor para el avance en los primeros años de esta especialidad médica en los Estados Unidos. En este mismo año el Congreso Americano aprobó la ley publica 113, conocida como Barden la Follete Act, en la que se define a la rehabilitación profesional y se da oportunidad a los veteranos y civiles.
     La Segunda Guerra Mundial dio gran impulso a la terapia física, a la ocupacional y a la Medicina Física. Se hablaba ya del ajuste psicosocial y del papel de la psicología en la rehabilitación.